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医療関連感染防止対策指針

医療関連感染防止対策指針

1. 横浜新緑総合病院における医療関連感染管理指針

医療法人社団三喜会横浜新緑総合病院(以下「当院」という。)は、患者さま本位の医療の実践、確かな医療技術を提供するため、医療関連感染対策に取り組むための基本的な考え方を以下の通り定める。


1.1 院内感染対策のための指針


1.1.1 医療関連感染対策に関する基本的考え方


医療関連感染を未然に防ぐことを第一とし、感染症患者発生の際には拡大防止に努め、原因の速やかな特定、制圧、終息に努める。そのために、すべての職員が感染対策の重要性を認識し、定められた感染対策を遵守することとする。


1.1.2 医療関連感染対策のための委員会、組織に関する基本的事項


横浜新緑総合病院における、医療関連感染対策のための院内組織として、以下を設置する。

1.  院内感染対策委員会 (infection control committee;ICC)

2.  感染対策室

3.  院内感染対策チーム (infection control team;ICT)

4.  抗菌薬適正使用支援チーム(antimicrobial stewardship team;AST)

5.  看護部感染リンクナース会



院内感染対策委員会(ICC)

・病院長の諮問機関として院内感染対策委員会(以下、「委員会」とする)を設置する。

・医療関連感染の発生防止と制圧を目的として、医療関連感染に関する技術的事項を検討し、すべての職員に対する組織的な対応方針を指示、指導する。

・委員長は感染対策室長とし、病院長が任命する。

・病院長、看護部長、薬剤部門の責任者、検査部門の責任者、事務部門の責任者、感染対策室長、院内感染管理者、診療部門、看護部門、薬剤部門、臨床検査部門、事務部門、リハビリ部門などの各部門を代表する職員により構成される。

・月1回開催し、必要に応じて適宜開催する。


感染対策室

・感染部門として感染対策室を設置する。

・組織、職種横断的に活動し、迅速かつ機動的に院内全体の医療関連感染管理を担う。

・病院長直属の機関として感染対策室を設置する。医療関連感染管理に関する権限を委譲され、責任を持つ。

・病院長が任命した医師、看護師、薬剤師、検査技師、事務担当者、院内感染管理者で構成される。

・感染対策室長は病院長が任命する。

・病院長、事務長、看護部長、感染対策室長が、医師・看護師のいずれかの資格を有しているものを院内感染管理者として任命する。

・感染対策室に「院内感染対策チーム」と「抗菌薬適正支援チーム」を配置する。


院内感染対策チーム(ICT)

・感染対策室の以下の構成員からなる感染対策チームを組織し、感染防止に関わる日常業務を行う。医師または看護師のうち1名は専従とする。なお、感染対策チームの専従の職員については、抗菌薬適正使用チームの業務を行う場合及び感染対策向上加算2.3又は外来感染対策向上加算に関わる届出を行った他の保健医療機関に対する助言に係る業務を行う場合には、感染対策チームの業務について専従と見なすことができる。

    • 医療感染対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師
    • 5年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師
    • 3年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師
    • 3年以上の病院勤務経験を持つ専任の臨床検査技師

・週1回会議を開催し、院内感染事例・感染情報レポート等の情報共有を行う。

・週1回院内を巡回し、院内感染防止対策の実施状況の把握を行う。

・院内研修を目的とした職員の研修を行う

・最新のエビデンスに基づき、自施設の実情に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬の適正使用等の内容を盛り込んだマニュアルを作成し、職員がそのマニュアルを遵守していることを巡回時に確認する。マニュアルは適宜改訂する。

・緊急時に地域の医療機関同士が速やかに連携して各医療機関の対応への支援がされるよう保健所・医師会と連携し、感染対策向上換算2又は3に係る届出を行った保健医療機関と合同で、少なくとも年4回程度、定期的に院内感染対策に関するカンファレンスを行い、その内容を記録する。また、このうち少なくとも1回は、新興感染症の発生を想定した訓練を実施する

・病院長・事務長・看護部長は、感染対策チームが円滑に活動できるよう、位置づけと役割を明確化し、医療機関内のすべての関係者の理解と協力が得られるよう環境を整える。


抗菌薬適正使用支援チーム(AST)

・感染対策室の以下の構成員からなる抗菌薬適正使用支援チームを組織し、抗菌薬の適正使用の支援に係る業務を行う。いずれか1名は専従とする。

          • 医療感染対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師
          • 医師5年以上感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師
          • 3年以上の病院勤務経験を持つ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師
          • 3年以上の病院勤務経験を持つ専任の臨床検査技

・毎週1回抗菌薬ラウンドを実施し、ミーティングを開催する。

・感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る評価、抗菌薬適正使用の教育・啓発を行うことにより抗菌薬の適正な使用の推進をはかる。

・微生物学的検査を利用し、抗菌薬の適正使用を推進する。

・バンコマイシン等の抗MRSA薬及び広域抗菌薬等の使用に際して届出制をとり、投与量、投与期間の把握を行い、臨床上問題となると判断した場合には、投与方法の適正化をはかる。


感染リンクナース会

・ICTの下部組織として、看護部感染リンクナース会を位置づける。

・当院の医療関連感染管理に関する目標、計画、活動を理解し、各部署における感染防止対策を実践、推進する。

・看護部科長、または係長を委員会担当者とし、病棟科長により任命された看護師で構成される。

・月1回開催し、必要に応じて適宜開催する。


院内感染管理者

・医療関連感染管理の推進のため、病院長・事務長・看護部長・感染対策室長を直属の上司とする、院内感染管理者を置く。

・感染管理者は感染管理室の医師または看護師とし、病院長、事務長、看護部長、感染対策室長により任命される。

・感染管理者は感染対策室へ出向とする。

・病院長・事務長・看護部長の指示を受け、各部署と連携・協同の上、医療関連感染管理を行う。

・院内感染管理者は、医療関連感染管理に関する企画立案及び評価、施設における職員の感染対策に関する意識の向上及び指導、院内感染発生の情報把握と対策立案、病院長・事務長・看護部長・院内感染対策委員会・感染対策室に対して遅滞なく状況報告する役割を担う。


1.1.3 医療関連感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針


・医療関連感染対策のための基本的な考え方及び具体的な方策について周知徹底し、職員の医療関連感染に対する意識の向上を図るために研修を開催する。研修内容は院内感染対策チームで検討し、院内感染対策委員会が開催し、研修の実施内容(開催日時、出席者、研修項目)について記録する。

・対象は当院の職員とし、非常勤、委託職員を含む。

・年2回定期的に開催するほか、必要に応じて開催する。


1.1.4 感染症発生状況の報告に関する基本方針


サーベイランスの実施

・日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、ターゲットサーベイランスを必要に応じて実施する。収集、分析した結果をフィードバックし、医療関連感染対策に活用する。


アウトブレイクあるいは異常発生

・アウトブレイクあるいは異常発生は、感染対策チームにより迅速に特定し、病院長・事務長・看護部長・院内感染対策委員会へ迅速に報告する。

・施設内の各領域別の微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、医療関連感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。


1.1.5 医療関連感染発生時の対応に関する基本方針


・感染症患者が発生した場合は、医師または看護師から院内感染対策チームへ速やかに報告する。

・緊急を要する感染症の発生時は、院内感染対策チームから直ちに病院長、院内感染対策委員会への報告を行い、必要時には緊急対策委員会を開催し、有効な具体的方策を講ずるとともに、再発防止及び医療関連感染への対応の見直しを検討する。


1.1.6 患者に関する当該指針の閲覧に関する基本方針


医療関連感染管理の理解と協力を得るため、職員は患者との情報の共有に努め、患者およびその家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。なお、本指針の照会にはICTが対応する。


1.1.7 その他の医療関連感染対策を推進するために必要な基本方針


・院内感染対策の推進のため、ガイドラインや科学的根拠の強い臨床研究に基づいた、実践可能な「院内感染防止対策マニュアル」を作成し、職員への周知徹底を図るとともに、このマニュアルの定期的な見直し・改訂を行う。

・医療関連感染防止のため、病院職員は各職場共通の別紙「感染管理マニュアル」(以下「マニュアル」という)を遵守する。

・感染管理指針及びマニュアルは、必要に応じて見直し、改訂内容は病院職員に周知徹底する。

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