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{"sheet":"MR造影同意書（最新）","index":0,"n_rows":42,"n_cols":38,"rows_kept":42,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[40,14,40,38],[11,23,11,25],[11,26,11,28],[20,25,20,39],[29,5,29,12],[30,5,30,12],[30,26,30,34],[12,30,18,38],[31,26,31,34],[33,1,33,38],[38,14,38,33],[39,14,39,38],[9,0,9,39],[4,6,4,16],[5,6,5,16],[6,7,6,11],[6,20,6,21],[6,26,6,27],[6,33,6,36],[7,33,7,36],[3,9,3,37],[7,4,7,27]]}
[]
[null,"造影MRI　検査同意書"]
[]
[null,"検査予定日",null,null,null,null,null,null,null,"            年　　月　　日（　）　　　　　　時　　分　より"]
[]
[null,null,"氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"様"]
[null,"患者ＩＤ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"性別",null,null,null,null,"年令",null,null,null,null,null,null,"身長（",null,null,null,null,null,null,null,"ｃｍ）"]
[null,"依頼",null,null,"（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"体重（",null,null,null,null,null,null,null,"Ｋｇ）"]
[]
["検査を受けるに際し必ず別紙の注意事項を読み、以下の質問にお答え下さい。"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いいえ",null,null,"はい",null,null,null,"＜「はい」とお答えの方＞"]
[null,"①心臓ペースメーカー・ICD（植え込み式除細動器）はありますか？",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　\n造影検査で副作用を生じる可能性、又はMRI検査自体で危険が生じる可能性が高いといえます。　\n　　　　　　　↓\n副作用について十分理解されたうえで、担当医と検査の可否を相談して下さい。"]
[null,"②手術や事故での体内金属はありますか？"]
[null,"③薬のアレルギーがありますか？"]
[null,"④気管支喘息はありますか？"]
[null,"⑤入れ墨（タトゥー）はありますか？"]
[null,"⑥（女性のみ）妊娠中または授乳中ですか？"]
[null,"⑦造影剤の副作用について理解されましたか？"]
[]
[null,"●","腎機能の確認 ：血清クレアチニン値",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"mg/dL",null,null,"→","規定値を超えた場合\n（　検査中止　・　了承の下施行　）"]
[]
[null,null,"※男性で1.7以上､女性で1.3以上(eGFR30以下)の場合にはリスクが高いため造影検査は行いません"]
[null,null,"※検査日より原則３ヵ月以内のデータで記載の無い場合には、安全のため造影検査は行いません"]
[]
[null,"●","状態により放射線科医の判断で造影剤を使用しない単純MRI検査としたり、検査を中断・中止する場合があります"]
["　　 ","●","入院患者様は入院期間中、治療に伴う経過観察のため、医師の判断により複数回MRI検査を行う事があります"]
[]
[]
[null,"実施日　　",null,null,null,"　　　年　 月 　日"]
[null,"説明日　　",null,null,null,"　　　年　 月 　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"説明者　：　医　師（",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　　　　：　看護師（",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）"]
[]
[null,"  説明文書の交付を受けて説明を受けました。実施に必要な処置と、造影MRI検査をうけること、\n  実施中に緊急処置を行う必要が生じた場合には、適宜処置されることについても併せて　　"]
[]
[null,null,"□","同意します",null,null,null,null,null,null,null,"（同意された後もいつでも撤回することは可能です）"]
[]
["　",null,"□","同意しません",null,null,null,null,null,null,null,"（検査しないことによる不利益に関して、主治医・病院に責任を問いません）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"記入日：平成　　　　年　　　　月　　　　日"]
["　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," 本人氏名　：（　　　　　　　　　　）　"]
["　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"親族または代理者氏名　：（　　　   　　　 　　　）　"]
[null,null,null,null,"（本人との関係 ：父母、配偶者、兄弟姉妹、保護義務者、法的代理人、その他      　  　           )"]